胸痛を訴える患者さんのアセスメントと対応

【患者背景】
Dさん、50歳代、男性

・既往歴：糖尿病、手術歴なし
・内服薬：なし
・アレルギー：薬物アレルギーなし、食物アレルギーなし

【現病歴】
午前11時頃に突然動悸が出現。その後、安静にして様子を見ていたが症状が治まらず、気分が落ち着かなくなり、午後12時頃に救急外来受診。胸を押さえながら「動悸がするし、胸に違和感もあって気分が落ち着かない」と訴える。動悸がしたり、胸に違和感を覚えたりすることはこれまでも何度かあったが、苦しさや痛みなどを感じたことはなく、すぐに治まったため受診はしていない。

【身体所見】
・意識レベル GCS15（E4V5M6）
・呼吸18回/分
・心拍70回/分（洞調律）
・血圧120/60mmHg（右上腕）、120/64mmHg（左上腕）
・SpO₂ 99％・体温36.0℃

【初期アセスメント】
・外観：顔色不良などないがソワソワして落ち着きがない
・気道：会話は可能で気道開通あり、気道狭窄音なし
・呼吸：呼吸促拍なし、喘鳴なし、呼吸補助筋使用なし
・循環：顔色不良なし、末梢冷感あり、冷汗あり、皮膚湿潤なし、橈骨動脈触知良好
・意識：意識は清明、瞳孔不同なし、四肢麻痺なし
・脱衣と外表、体温：外出血なし、異常体温なし
・家族：付き添いなし

【検査】
・12誘導心電図：ST上昇
・臓超音波検査：前壁中隔の壁運動低下あり
・胸部X線検査：陰影拡大なし、緊張性気胸なし
・心筋マーカー：CK-MB21 IU/Lの上昇

ST上昇型急性心筋梗塞（ST-elevation acute myo-cardial infarction：STEMI）の診断にてICUへ収容

「胸痛」は主観的な体験であるとともに、他覚的・客観的所見に乏しい場合もあり、経過観察で問題ないか、緊急な対応を要するのかの判断が難しいケースがあります。また、胸の痛みを「胸の違和感」「息苦しさ」で表現する患者さんも多くいます。事例の患者さんは、以前より胸の違和感を認めるため、不定愁訴かどうかを見極めることから始めます。

【事例において見極めが必要な患者さんの訴え】
・動悸や胸部に違和感がある

【不定愁訴かどうかの見極め方】
Dさんは、これまでも何度か動悸や胸部の違和感を経験しており、すぐに治まっていること、胸部症状も軽度であったことから不定愁訴が疑われます。

しかし、今回は冷汗や末梢冷感がみられ、客観的に捉えられる新たな症状が出現しています。このことから、不定愁訴の可能性は低いと考えられます。

また、糖尿病による神経障害のためか痛みを自覚していませんが、突然の動悸、胸部の違和感、冷汗から胸痛を生じていることが示唆されます。そのため、主訴を胸痛と捉え、緊急度・重症度の高い疾患がないか見極める必要があると判断しました。

・冷汗、末梢冷感がみられる
・動悸と胸部の違和感が1時間以上持続している
・痛みの自覚症状がない
・12誘導心電図でST上昇がみられる

Dさんは、ショックの症状の1つである冷汗を認め、第一印象で重症感があります。バイタルサインは比較的安定していますが、冷汗や末梢冷感がみられることから、循環に異常をきたしている可能性があります。

胸痛の原因として見逃してはいけない疾患・病態は5つあり、ファイブ・キラー・チェスト・ペインズといいます（表1）。胸痛の患者さんの場合、この5つを思い浮かべる必要があります^1）。

表1　胸痛で注意すべき5つの疾患・病態（ファイブ・キラー・チェスト・ペインズ）

Dさんは、心拍数が70台で血圧に左右差もなく、明らかな異常はみられませんでした。しかし、発症様式に的を絞った問診と身体所見から、冠危険因子である糖尿病の既往がある、突然の動悸と胸部の違和感が出現し、1時間以上持続している、冷汗や末梢冷感がみられるなど、急性冠症候群(acute coronary syndrome：ACS)を示唆する所見を認めました。

また、糖尿病患者さんがACSを発症した場合、胸痛の訴えが少ない傾向にあるとされています^2）。Dさんが痛みを自覚していない点も、ACSが疑われる要因の1つと考えられます。

ACSが疑われる場合、まずはST の上昇に注目します。ST上昇を認めた場合、ST 上昇型心筋梗塞（ST elevation myocardial infarction：STEMI）を発症しているおそれがあり、早急な対応が必要となるためです。Dさんは、12誘導心電図でST上昇がみられており、STEMIの可能性がある状態といえます。

12誘導心電図のほかに必要な初期検査は、血液ガス分析、心臓超音波検査、迅速超音波検査（rapid ultrasound for shock and hypotension：RUSH）、胸部X線検査、造影CT検査、血液検査（血算・CK・FDP/DD）、心筋マーカー（CK-MB・トロポニン・H-FABP）があります。

Dさんは、冷汗がありショックの徴候を認めること、STEMIの可能性があることから、緊急度は高いと判断します。

Dさんはショック徴候が認められているため、速やかに医師へ報告します。

さらに、12誘導心電図でST上昇を示しており、STEMIの可能性が高い状態です。ST上昇を示した患者さんに対しては、生命予後および神経学的転帰の改善の観点から、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（primary percutaneous coronary intervention：pPCI）の施行が推奨されています^3）。

生理的状態の観察・評価を繰り返し行うとともに、door to balloon time （DTBT）^＊に向けて、アルゴリズム（「JRC蘇生ガイドライン2015」第5章　急性冠症候群．p.44．図8を参照）に沿って準備を迅速に行います。

心拍出量減少に関連した胸部圧迫感、初期対応の切迫感は不安や恐怖を助長させます。不安や恐怖は心筋の酸素消費量の増加につながることがあります。今後の見通し、検査・治療について説明を行い、精神的・身体的な安静が得られるよう援助します。

＊STEMIの患者さんが病院到着してから治療が開始されるまでの時間

今回の事例では迅速にPCIを行う必要があります。このような緊迫した場面では、ISBARCを活用し、要領よく手短に報告することが重要となります（表2）。ポイントは結論から報告することです。医師と良好なコミュニケーションを図り、患者さんの安全に繋げましょう。

表2　ISBARCを用いた報告例

胸痛を訴える患者さんへの対応の流れについて、フローチャートで振り返ります。

1）徳田安春：胸痛のレッドフラッグ５疾患．迅速・的確なトリアージができる！ ナースのための臨床推論．メジカルフレンド社，2016，p.21．
2）DeVon H. A，et al：The association of diabetes and older age with the absence of chest pain during acute coronary syndromes, Western J. Nurs. Res 2008；30（1）：130-44．
3）日本循環器学会，他編：急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版），p.33．（2021年1月21日閲覧）https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/11/JCS2018_kimura.pdf
●日本救急看護学会　監：救急初療看護に活かすフィジカルアセスメント．ヘルス出版，2018，p.150.