SOAP

SOAPとは、POS （Problem Oriented System 、問題志向型方式）の考え方に基づく、医師の診療録や看護記録のことで、Subjective（主観的情報）、Objective（客観的情報）、Assessment（評価）、Plan（計画）の4つの頭文字からとった略語である。看護記録では、この4つの項目に基づいて、患者さんの看護問題ごとに情報を整理、記録する。

S（Subjective）：患者さんが訴える症状や感じていることなどの主観的な情報できる限り患者さんの言葉のまま記録する

O（Objective）：バイタルサイン、血液検査や画像検査の結果、その他全身の状態の観察などから得られた客観的な情報誰が見ても同じ結果となる情報や、できる限り同じ解釈になるような表現方法で記載する

A （Assessment）：S、Oの情報から患者さんの状態を評価得られた情報をもとに看護の視点で判断、評価する

P（Plan）： S、O、Aをもとに立てた患者さんの問題や課題を解決するための計画 治療の方針や計画の変更有無、実行する際の注意点も記載する

Pを実行した後は、患者さんの反応から新たなSやOの情報が引き出され、それら内容をもとに再度A、Pにうつるといったサイクルを繰り返す。

なお、看護記録は診療記録の1つであり、医療法やその規則によって原則22年間の保存が義務付けられている。