【ヒヤリ・ハット】Case3 経鼻栄養チューブを誤挿入して栄養剤を注入した！

日々の看護場面でドキッとした経験はありませんか？大きな事故につながらなくても、そんな経験は減らしたいもの。2015年10月の医療事故調査制度スタートとともに、いま医療安全の意識が高まっています。この機会に、看護師が遭遇しやすいヒヤリ・ハット事例から、日常に潜む「あぶないケア」を見直して、その根拠と対策から安全な看護を実現しましょう。

熱中症による高熱、意識障害で入院してきた患者さんは、意識がはっきりせず食べられない状態で、主治医から経鼻栄養チューブを入れる指示が出されました。

新人の看護師Ｋが経鼻栄養チューブの準備を行い、決められた手順に従い挿入しました。

事前に患者の鼻から耳、そして心窩部の長さを測定し、チューブ挿入の長さに印をつけて、経鼻栄養チューブを挿入。聴診器を心窩部にあてて、「ぽこぽこ」という気泡音を確認し、その後観察しましたが、患者の意識がないため反応は見られませんでした。

このナースはこの場面でどのように考えたのでしょうか？

患者さんの意識はないけど、心窩部からちゃんと音が聞こえたから大丈夫。 チューブはきちんと挿入されているな。

看護師Ｋは、栄養剤500mLを注入しました。

翌朝、その日受け持ちになった看護師Ｌも聴診による気泡音を確認し、栄養剤約270ｍLを注入しました。そして10時半頃、看護師Ｌは呼吸の異常で異変に気づき、医師に連絡し、救急処置を行いました。