第2回　糖尿病足病変を発症させないためのフットケア【PR】

左から末丸大悟　医師、松本夏希　医師、石川恵　看護師

糖尿病患者さんに起こる足病変について前橋日赤糖友会で療養指導に携わる医師および看護師にご解説いただきました。

2008年に診療報酬が改定され、医師や看護師、患者さんの要件等を満たす場合、糖尿病患者さんへのフットケアが「糖尿病合併症管理料」として、外来のみ月1回170点が認められました。患者さん側の要件としては、ア：足潰瘍や足趾・下肢切断の既往、イ：閉塞性動脈硬化症（血流の障害）、ウ：糖尿病神経障害といった糖尿病足病変ハイリスク要因を有する外来患者とされています。

糖尿病足病変のハイリスク要因として、11項目を挙げてみました（表1）。

表1　糖尿病足病変のハイリスク因子

このように、足病変のリスクが高い糖尿病患者さんは多岐に渡り、糖尿病合併症管理料の要件にあてはまる患者さんは多く存在し、足病変の早期発見・早期介入のためには、フットケアを外来でできるように促していく必要があると思っています。2008年の診療報酬の改定後に、フットケアに興味をもつ看護師が増え、糖尿病合併症管理料請求の認定を受けた施設も増えてきているようです。

その一方で、とにかく患者数が多く、限られた診療時間内に足までみるのは難しい実情もあるようです。看護師の人手不足、実施場所などの運営面の問題や、糖尿病内科も含めた医師の無関心や知識不足、充実した研修システムの未整備など、いくつもの障壁があります。

糖尿病合併症の予防には、早期発見、早期介入が重要です。糖尿病網膜症では眼科受診を勧めること、糖尿病腎症では尿検査で病状を把握することが早期の介入となりますが、糖尿病足病変の場合は足の観察が欠かせません。糖尿病足病変に関しては、小さなトラブルを見逃さないことが最大の予防です。①毎日フットチェックをすること、②清潔と保湿の習慣をもつこと、③靴と生活習慣の見直しの3本柱が重要です。糖尿病足病変に関する国際ワーキンググループにより、「多くの足潰瘍は、定期的な足の点検、フットケアの実践、適切な靴の選択によって予防可能である」とのインターナショナルコンセンサス（1999年）が示されています。

混雑する外来ですべての患者さんに靴と靴下を脱いでもらい、足をみて、終わったら靴下と靴を履いてもらうという作業をするのは難しいのも現実です。しかし、実際に観察を行ってみると、リスクの高い患者さんが多くみられます。また、足・爪白癬が疑われて皮膚科受診を勧めても、受診しない患者さんが意外に多いという実情もあります。このような場合には、短時間で足病変のリスクをチェックできるチェックシートを使用するのもよいでしょう。

まずは、患者さんにフットチェックを推奨してみましょう。毎日、両足の足底、趾間、踵部、足背に異常がないかを観察します（表2）。患者さん自身では見えにくいところは鏡を使ったり、家族に協力してもらったりして観察するように伝えます。

表2　観察のポイント

足趾を背屈したとき、足背外側に短趾伸筋の筋腹が盛り上がるかをみることがあります（図1）。盛り上がりがない場合、筋が萎縮している可能性があり、この筋を支配する腓骨神経に神経障害が起きていることが疑われます。

図１　短趾伸筋（背屈時）

外来で診察室に入ってくるときの歩き方や座り方、靴や靴下の脱ぎ方や履き方などを観察すれば麻痺の有無が、靴底の減り方からは歩き方の癖がわかります。何を履いているかも重要です。夏に裸足でサンダルを履いている場合や、黒い靴下を履いている場合は、指導が必要です。靴がその患者さんの足に合っているか、中敷や靴下に出血や滲出液がついていないか、下肢や全身の浮腫、他の合併症の有無も確認します。また高齢者の場合は、セルフケアを行うにあたり認知症の有無や、家族の協力が得られるかといった情報も必要です。

当院のフットケア外来では、①問診（全身状態、生活状況、セルフケアの状況など）、②観察（歩き方、靴、足の状態、血流など）、③処置（爪切り、胼胝・鶏眼の処置など）の流れで実施しています。これらと並行して、糖尿病の療養指導も行っています。フットケアの具体的な方法を紹介しましょう。

感染予防のため、足を清潔に保ちます。毎日、ぬるま湯（39℃以下）と洗浄剤で足を洗い、清潔なタオルで拭き、特に白癬症になりやすい趾間はよく乾かし、その後、保湿します。踵など乾燥して亀裂を起こしやすい部位は入念に保湿します。ワセリンや市販の一般的な保湿クリームでよいので、十分な量を使うことが大切です。

爪切りの際は、深爪をしないよう注意します。フットケア外来では、ゾンデを使って爪と皮膚の境界を確認したうえで、ニッパーやグラインダー、爪やすりを使って少しずつ整えます。爪はまずスクエアにカットしてから、爪ヤスリで角を削り落とします。患者さんが自分で爪切りをするときは、ニッパー等は使わず、爪やすりで削るようにします。視覚障害などで自分ではできない方や、爪がひどく肥厚している場合は、無理に自分で行わず、家族や訪問看護師に切ってもらうか、フットケア外来や皮膚科を受診してもらうようにしています。

胼胝や鶏眼も、自分で処置するのではなく、フットケア外来や皮膚科を受診するよう指導します。

また、セルフケアとして毎日足に傷や変色などの異常がないか観察し、発赤や腫脹、熱感、疼痛、滲出物などの異常があったら、すぐに医療機関に相談するよう伝えます。白癬症があるときは、皮膚が剥がれたようなところからさらなる感染を起こし、蜂窩織炎を起こすこともあるため、すぐに治療を開始することが大切です。

足にあった靴を選ぶのも重要です。どこも圧迫されず、指先に少し余裕があり、かかとの部分がしっかりホールドされていること、足の甲でしっかり固定され、前滑りしないことが大切です。靴を履くときは、毎回必ず、中に異物がないか確認するよう伝えます。靴べらを使って正しく履き、当たっていたり、きつく締め付けられたりしているところがないかを確認します。

神経障害があると温度の感覚が鈍くなり、こたつなどの暖房器具で熱傷や低温火傷を負うことがあります。ヒーターなどの温度調節に注意し、こたつで寝てしまうようなことがないようにする、入浴の際も、湯温が高すぎないように注意し、温度計などで確認するように伝えます。毎日入浴することはよいことですが、皮膚がふやけると傷つきやすくなるので、長時間の入浴は避けるようにします。

足先を怪我しないように、家の中でも靴下を履くように指導します。靴下は、出血があったらすぐにわかるように白いものにし、縫い目が皮膚を圧迫するため、縫い目が当たらないものが望ましいです。足に合ったサイズで、締め付けがないものを選び、足が蒸れやすい場合は通気性のよいもの、冷え性の人は保温性のあるものなど、足や生活に合ったものを選ぶようにします。

たばこに含まれるニコチンは、末梢血管を収縮させ、血流障害を悪化させるので、喫煙者には禁煙するよう指導します。

1）K el-Reshaid，et al：Progressive ischemic gangrene in dialysis patients: a clinicopathological correlation．Ren Fail 1995；17（4）：437-47．

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