第10回せん妄はなぜ起こるの？③直接因子―身体疾患について

2015.11.04

取材

餅田佳美（もちだよしみ）

東大阪市立総合病院医療安全管理室室長

大きな手術後やがんの終末期などに極めて高頻度にみられる「せん妄」。せん妄は、注意力や意識が低下することで患者さんが転倒･転落したり、幻覚が見えて暴れたりと治療を大きく阻害するものです。特に低活動型のせん妄は見落としがち。本連載ではそんなせん妄へのアプローチ法をやさしく解説します。

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せん妄とは？せん妄の症状と看護

今春から外科病棟に配属された看護師のAさん。担当患者さんが手術後にせん妄を発症してしまい、日夜悪戦苦闘･･･。これを機に、せん妄について体系的に勉強したいと考えています。

直接因子とは？

看護師Aさん:「前回の講義で、準備因子を理解しておくことがとても大切だと学びました」

井上先生:「準備因子をどのように活用するのかがポイントでしたね。ぜひ実践に役立てて下さい。今回は、直接因子について解説しましょう」

看護師Aさん:「直接因子は、焚き火で言う『ライター』でしたよね（第8回参照）」

井上先生:「その通りです。せん妄の引き金となるもののことですね。

直接因子は大きく3つ、『身体（からだ）』『薬剤（くすり）』『手術』と覚えましょう。患者にせん妄を認めた場合、この3つのいずれか単独、あるいは複数が重なって起こっていると考えて下さい」

看護師Aさん:「せん妄の原因について、しっかり探索をする必要があるということですね」

井上先生:「そうですね。原因を突き止めて、それに対するアプローチをすることが重要です。せん妄は、不穏や幻覚・妄想など精神症状が目立つため、どうしても向精神薬による薬物治療がメインと思われがちです」

看護師Aさん:「そう思っていましたが、違うのですか？」

井上先生:「例え話になりますが、雨の日に部屋でテレビを見ていて、天井から雨漏りがしてきたらどうしますか？」

看護師Aさん:「まず、雨漏りしているところの真下にバケツを置きます！」

井上先生:「そうですね。ただし、それはあくまで“対症療法”にすぎません。結局のところ、雨漏りしているところを直さなければ、根本的な解決にはなりませんよね。このストーリーは、実はせん妄の治療とよく似ているんです」

看護師Aさん:「なるほど。せん妄も、薬物治療はあくまで不穏や幻覚・妄想などへの対症療法で、直接因子をどうするかがポイントというわけですね」

井上先生:「その通りです。ぜひそのことを忘れず、原因に対するアプローチをおろそかにしないようにしましょう。」

次ページ：せん妄の直接因子となる身体疾患

井上先生:「せん妄の直接因子となる身体疾患には、以下のようなものがあります」

看護師Aさん:「かなり多くの原因があるのですね」

井上先生:「全部覚えるのは大変ですが、代表的なものについてはしっかり理解しておきましょう。

患者にせん妄を認めた場合、まずはこれらの直接因子を念頭に入れて、検査をすすめてゆく必要があります。基本的な臨床検査として、血液生化学検査や一般尿検査、動脈血ガス分析または酸素飽和度測定、心電図検査、胸部X線検査などを行います。そして、必要に応じて頭部CT/MRI検査、髄液検査、脳波検査などを行うことになります」

看護師Aさん:「頭部に病変がないか検索し、全身状態を十分把握することによって、直接因子が何かをつきとめるわけですね」

井上先生:「その通りです。

ところで、よくあるせん妄の原因の一つに『高カルシウム血症』があります。カルシウムについては補正式があるのを知っていますか？」

看護師Aさん:「Payneの式ですね」

井上先生:「その通りです。以下のような式になるので、念のため確認しておいて下さい。

[Payneの式] 補正カルシウム値＝実測カルシウム値＋[4-血清アルブミン値]

せん妄の原因探索のための血液生化学検査では、電解質異常の有無も確認することになりますが、検査項目に必ずカルシウムを入れるようにして下さい。実際の臨床では、ナトリウムやクロール、カリウムなどは検査項目に入っていても、カルシウムが抜けていることをしばしば経験します」

看護師Aさん:「緩和医療では、がんの骨メタなどで高カルシウム血症を認めることもありますよね」

井上先生:「そうですね。ぜひ、確実に検査項目に入れるようにしましょう。

最後にもうひとつ、前に低活動型せん妄について勉強しましたが、覚えていますか？」

看護師Aさん:「はい。あまり目立たないタイプのせん妄でしたよね」

井上先生:「その通りです。低活動型せん妄の直接因子ですが、身体疾患では肝性脳症や尿毒症性脳症などの代謝性脳症で起こりやすいことを知っておくとよいでしょう」