第16回 せん妄の治療やケアはどうするの？④薬物治療について―内服薬―

大きな手術後やがんの終末期などに極めて高頻度にみられる「せん妄」。せん妄は、注意力や意識が低下することで患者さんが転倒･転落したり、幻覚が見えて暴れたりと治療を大きく阻害するものです。特に低活動型のせん妄は見落としがち。本連載ではそんなせん妄へのアプローチ法をやさしく解説します。

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せん妄とは？　せん妄の症状と看護

今春から外科病棟に配属された看護師のAさん。担当患者さんが手術後にせん妄を発症してしまい、日夜悪戦苦闘･･･。これを機に、せん妄について体系的に勉強したいと考えています。

井上先生:「いよいよ今回が最後の講義になります」

看護師Aさん:「しっかり勉強します！」

井上先生:「では、今回はせん妄の薬物治療のうち、内服薬について解説します」

井上先生:「薬剤を選択する上で、まず興奮の程度を評価します。興奮が軽度な場合、例えばゴソゴソと落ち着きがなかったり多弁傾向を認める程度であれば、レスリン^Ⓡ（デジレル^Ⓡ）を用います」

看護師Aさん:「レスリン^Ⓡ（デジレル^Ⓡ）は第11回の講義でも出てきた薬剤ですね。あの時は、せん妄ハイリスク患者の不眠に用いるという話でした」

井上先生:「よく覚えていましたね。レスリン^Ⓡ（デジレル^Ⓡ）はせん妄ハイリスク患者の不眠だけでなく、実際にせん妄を発症した場合でも、興奮が軽度であれば有効と考えられます。本来は抗うつ薬ですが抗うつ効果は少なく、むしろ適度な鎮静効果を有する薬剤です」

看護師Aさん:「半減期が短いため翌日への持ち越しを避けることができるのですよね。では、興奮が決して軽度でない場合の薬剤選択について教えて下さい」

井上先生:「興奮が中等度以上の場合、例えば易怒的で暴力が出るなどのケースでは、抗精神病薬を用いることになります。臨床現場では、セロクエル^Ⓡかリスパダール^Ⓡのいずれかを使うことが多いようです」

看護師Aさん:「うちの病棟でもよく使われていますが、今ひとつ違いがわかりません。ぜひ教えて下さい」

井上先生:「では、順に説明しましょう。

いずれも抗精神病薬ですが、セロクエル^Ⓡは鎮静効果が強く、リスパダール^Ⓡは幻覚・妄想に効果を発揮する薬剤です。ですので、興奮が強いせん妄の場合は、十分な鎮静効果を有するセロクエル^Ⓡを第一選択とするのがよいでしょう」

看護師Aさん:「セロクエル^Ⓡの特徴を教えて下さい」

井上先生:「セロクエル^Ⓡは鎮静効果は強いのですが半減期は短いため、翌日への持ち越しを避けることが可能です。ただし、糖尿病の患者には投与が禁忌ですので、確認しておく必要があります」

看護師Aさん:「では、リスパダール^Ⓡの特徴も教えて下さい」

井上先生:「リスパダール^Ⓡは幻覚・妄想に対する効果が強いので、そのような症状が目立つせん妄に特に有用です。幻覚症状の確認は第3回の講義で説明しましたね。あと、液剤は口腔内でも一部吸収され、即効性が期待できるため、頓服として大変有用です」

看護師Aさん:「なるほど。それぞれ薬の特徴について、よく理解できました。副作用についてはどうでしょうか？」

次ページは薬の副作用について解説します。

井上先生:「セロクエル^Ⓡもリスパダール^Ⓡも抗精神病薬ですので、やはりパーキンソニズムに気をつける必要はあるのですが、いずれも従来の抗精神病薬に比べると出現頻度はかなり少なくなります。特に、セロクエル^Ⓡはほとんど問題になりません」

看護師Aさん:「わかりました。その点でもセロクエル^Ⓡは使いやすそうですね。ひとつ質問ですが、薬剤を投与するのは何時頃がよいでしょうか？」

井上先生:「『夜間せん妄』という言い方がありますね。確かにせん妄は夜に症状が顕著にあらわれますが、実際には既に夕方くらいから目つきが変わったり落ち着きがなくなったりしています。早いうちから水をかけて火を消しておくことが大切ですので、原則的に夕食後に定期薬を投与するのがよいでしょう」

看護師Aさん:「早目に定期薬を投与すれば、追加の頓服も早めに使えますし、翌日の持ち越しを避けることができますね。ただ、実際には頓服を投与するのをためらってしまい、結局一晩眠れないままといったことが時々あります。やはり迷わず薬を使ったほうがよいのでしょうか？」

井上先生:「頓服の指示は、なるべく積極的に使うことです。例えばセロクエル^Ⓡ25mgを定期投与、追加頓服をトータル50mg使用後にようやく眠れた、ということであれば、『定期投与量を75mgにUPする』という判断ができるわけです」

看護師Aさん:「なるほど。結局頓服を使わないまま不眠であれば、セロクエル^Ⓡの定期投与量がどのくらい必要なのかわからないし、そもそもセロクエル^Ⓡが効くのかどうかもわかりませんね」

井上先生:「そのとおりです。

最後に、今回ご紹介したレスリン^Ⓡ（デジレル^Ⓡ）、セロクエル^Ⓡ、リスパダール^Ⓡといった薬剤は、いずれも『せん妄』に保険適応がないことも併せて知っておいて下さい。

ではここまでです。長い間、せん妄の講義におつきあいいただいて、本当にありがとうございました。少しでもお役に立つことができれば嬉しく思います」

看護師Aさん:「先生、こちらこそ本当にありがとうございました。教えていただことを実践できるよう、これからも頑張ります！」

井上先生:「ぜひ、頑張って下さい。

では、今度は『せん妄 実践編』でお会いしましょう！」