解説
小沼絵理
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心不全の看護｜原因、種類、診断、治療
患者さん：80歳代男性
病歴
1986年陳旧性心筋梗塞の診断で冠動脈バイパス術施行。心機能は経年的に低下し、2013年以降2015年までに３回の心不全入院歴あり。前回入院時（2014年）、強心薬（ドブタミン）を使用し、呼吸苦、倦怠感などの心不全症状は改善したため、内服強心薬（ピモベンダン）を開始。慢性閉塞性肺疾患および間質性肺炎の併発も認めたため、同入院中に在宅酸素療法を導入。
退院後1 カ月ごとの外来通院を行っていたが、徐々に食思不振が進行し、退院8カ月後に下痢、嘔吐の消化器症状も出現。採血上もBUN/Cr 137.7/4.72mg/dLと高度の腎機能障害を認めたため、経過から低心拍出症候群（Low Output Syndrome：LOS）の状態にあるものと考え、慢性心不全急性増悪の診断で再入院となった（心不全増悪での入院は4回目）。
意思決定
前回入院時、心機能は高度に低下していること、腎不全（Cr2.0～2.5mg/dL、eGFR15～20mL/分/1.73m2）と呼吸不全も併発していることから、今後退院後の生活をどのように過ごしたいか、もし再増悪した場合にはどのような処置を望むかについて、主治医から本人および娘（長女）へ質問を投げかけた。そして、「自宅でできる限り過ごす」「最期は病院での看取りを希望する」という意思表示があった。延命処置の類の処置は望まず、点滴などでのでき得る範囲での治療を希望した。急変時蘇生処置を希望しない旨をカルテに記載したが、意思決定は変わり得るものであるため、事前指示書の作成は行わなかった。
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