連携による⾜病治療で無用な下肢切断から足を救う！ AAAの活動

近年の下肢医療の進歩とチーム医療により、糖尿病足病変の治療において下肢切断を回避できるようになってきました。そこで今回、下肢切断の回避を広めるために2014 年2月10 日（フットケアの日）に「Act Against Amputation（AAA）」を立ち上げられました、杏林大学医学部附属病院形成外科教授である大浦紀彦先生にお話を伺いました。

――まずはそもそも「足病変」とはどのような疾患なのでしょうか?

大浦先生　　足病変には、動脈や静脈などの脈管系の障害によるものや、神経障害によって外傷を受傷し感染を合併したもの、外反母趾やシャルコー関節などの足変形などさまざまなものがあります。

特に重症下肢虚血（糖尿病や腎障害などにより⾎液循環が悪くなり、⾎液が末端に届けられない病態）は、悪化すると壊疽を起こして⾜の切断に至る恐ろしい疾患です。初期症状としてしびれや冷感、だるさや痛み、色調の変化などがみられます。

透析患者の重症下肢虚血：第５趾に壊死があり、足趾部から前足部にかけて虚血による色調の変化が認められる。前足部の冷感と疼痛も認める。

――足病変はどんな治療を行うのでしょうか?

大浦先生　　 重症下肢虚血というのは、10年ほど前までは血管外科が主となって血流を改善する治療行っていました。

しかし、近年の糖尿病患者、透析患者の高齢化に伴って、足病変患者も急増し、血管外科だけで対応できない状態が生じています。しかも足病を主治療としない診療科では、下肢救済が不可能で、切断されるか、そのまま放置されることがほとんどでした。つまり、足病変を発症した時にどこにいって、誰が治療するかということが、医師にも、看護師にも、患者にも解らない状態が続いていたのです。

そこで2009年に日本下肢救済・足病学会が設立され、“さまざまな職種・診療科が連携を取ってチーム医療の中で足を治そう”という動きが生まれました。

血行再建は、血管外科、循環器内科、放射線科で、創傷治療は、形成外科や皮膚科、整形外科などが主となって診療します。血流改善させる診療科と創傷を治癒させる診療科が、連携をするネットワークを構築することが治療の鍵となっています。

現在では、連携先のある形成外科や循環器内科を調べて訪れる患者も増加傾向にあります。またカテーテルやステントの開発や新しい創傷治療装置の開発などの医療の進歩によって、従来救えなかった下肢が救済できるようになっています。

今回設立しました「Act Against Amputation（AAA）」は医療従事者だけでなく一般の人を対象とし、足病変を啓発することが主眼になっています。

――患者さんに向けての啓発とはどのような内容でしょうか?

大浦先生　　例えば、先ほど述べた「重症下肢虚血」という病態があります。重症下肢虚血は実際には癌よりも生命予後が悪いにもかかわらず、「重症下肢虚血です」と言われても、「何ですか、それ」と知らない人が多く、事の重大さを理解してもらえません。

そもそも、足が失われることとはどういうことなのかもあまり知られておりません。医療従事者も含めて下肢切断しても義足を付ければ歩けると思っている人が結構多いのです。

確かに若い人なら体力や気力もあるので、義足をきちんと付けて歩きます。しかし、70～80歳代の人が下肢切断をした場合、まず義足をつけようにも手の巧緻性が低下していて上手に義足をはめることができません。

横に曲がったまま義足を装着し歩き始めて転倒し、また違う所を骨折する場合もあります。さらに、⾼齢者はリハビリするだけの筋⼒がないのです。義⾜での歩⾏では、健常⼈よりも多くのエネルギーを消費することがわかっています。ADLが低下した高齢者が義足をつけることは現実的ではないのです。 つまり高齢者が下肢を切断すれば、車いすか寝たきりになってしまうということを意味しています。

その結果、社会的にも問題が生じます。

足が失われて歩けなくなると、一人で生活ができなくなります。足を失うことで傷はなくなっても、それが原因で病院や施設に入ることとなり今までの生活ができなくなってしまうということが起こるのです。このようなことが一般には知られていません。

ですから、実際に⾜を失った後にこのようなことが起きるという現実を知ると同時に、予めこんな怖い病気だということを⼀般の⼈々に早く知っていただくこと、それによって予防を⾏うこと、社会的に⾜を救うムーブメントを起こすことがAAAの⽬的です。

――では、医療従事者に向けての啓発とはどのような内容でしょうか?

大浦先生　　先ほどお話したように、足病変の治療はさまざまな診療科にまたがるのですが、実際に足病変の患者さんをどこの診療科に紹介したらいいのかというのがわからない現状があります。

また、足病変の治療がここ10年間で進歩して、切断せずに救済できる下肢が増えていますが、そのことを知らず今まで同様に下肢切断を行っている施設もあるため、ここにもAAAが情報を発信する必要があると考えています。

次ページは、「足病変において看護師ができること」です。

――いろいろな診療科の医療従事者が足病変に対して集学的・横断的に治療を行うということですが、そのなかで看護師の役割とは何でしょうか?

大浦先生　　足病変の患者さんは最初から形成外科や血管外科の治療を受けている訳ではなく、元々が糖尿病だったり腎不全（透析）だったりと、なんらかの基礎疾患を持って入院・外来となっているので、その基礎疾患の治療のために病院を受診した時に、待ち時間や透析中に看護師が患者さんと足のことを話題にすることが重要です。「⾜はどうですか」と話しかけ問診をするのです。

患者さんがどのような⽣活をしていて、どの程度歩いているか、いつ頃から歩いていないかなどのADL状況を確認します。また、⾜病変には栄養状況も⼤きく関与しています。さらに低栄養とADLの低下も関係が深いので、足の状態、ADLとともに、食事のことも問診することも必要です。医師は、透析の状態や血糖値にとらわれて、食事について聞きそびれることもままあるので、これらの情報を医師に伝えることは、⼤事だと思います。

食事摂取ができない場合、まず摂取できない原因を探り、経鼻胃管や胃瘻などのルートを使って経腸栄養剤投与を考えます。さらに創傷を保有する患者の場合には、特定の栄養素を配合した栄養補助⾷品を⼀定期間摂取することで、⾜病変の治療に要するコストや治療期間を短縮したという報告¹⁾もあります。

――ヒアリングのほかに看護師ができることはありますか?

大浦先生　　患者さんを違う部屋に呼んで実際に足をチェックしたり、「こういう足は注意しましょう」などのように足に関する情報を提供することも有用です。

靴を脱がせて足を見ると、紫色や赤色などの皮膚の色から血行状態がわかったり、靴擦れや胼胝（べんち；タコのこと）、小さな傷を見つけたりします。また、足を触ることで虚血して冷たくなっていないかなどがわかります。足背部で足背動脈の脈の触診をすることも重要です。

踵部、第５中足骨骨頭部、第１趾に胼胝（角質肥厚）を認める。第１趾は、背屈困難な強剛母趾である。 第５中足骨骨頭部の胼胝下に黒色の部位が認められるが、これは角質下の潰瘍である。

大浦先生　　また、糖尿病や透析以外でも静脈うっ滞性潰瘍という疾患もあります。

足の腓腹部（ふくらはぎ）の皮下静脈がポコポコミミズみたいに怒張するような「静脈瘤」がもう少し進んだものです。

通常、歩行によって筋肉が収縮し静脈血を心臓に戻しますが、床屋さんや教職員とか、お寿司屋さんのように歩かずに長時間立っている職業の人は心臓に血流が戻らず、足がむくんで皮膚が少しずつ潰瘍化して治りづらくなります。

また、膠原病患者さんは⽪膚がもともと弱く、靴擦れなどで傷ができやすい。いったん傷ができると創傷治癒遅延します。このような患者さんは、外傷のリスクが高いので予め注意しておいた⽅がいいですね。

――看護師が実際にその足を見ようと思っても、主治医の先生にちょっと遠慮があったりして、なかなか見れないように思うんですね。そこで看護師が何か遠慮せずにうまく足をケアする方法はありますでしょうか?

大浦先生　　待ち時間を利用して患者さんに問診をしたり別な部屋に呼んで足を見ることは問題ないと思います。特に糖尿病の外来は今どこも混んでいて、なかなか一人ひとりに足のことを確認できませんので、看護師がそのようなスクリーニングをすることは非常に有用なことです。

ただ主治医から「何やっているんだ」と⾔われないよう、主治医に「やっていいですか」と確認・了解をとっておくことも大切です。さらに⾜を診察するときの⼿順や、⾜の写真を撮るなど、どの患者さんも同じような形で診察ができるようなシステムを作った⽅がいいですね。

――糖尿病足病変を含め、足病変治療では看護師が非常に活躍できる領域なのですね。

大浦先生　　看護師が⾜病変治療について知識がどれだけあるかによって、患者さんの下肢救済が左右されます。看護師はとても重要な役割を担っているのです。

――看護師１人当たりの活動は、とてもインパクトがあるのですね。

大浦先生　　そうですね。自身が体験したことを発信すれば、それがまた他の人に影響を与えることになるかもしれません。

まだ治療やケアのノウハウが確⽴されていない領域を、手探りで行うのはやりがいがあり、⾮常に興味が尽きないのではないでしょうか？⾜病変は⼤変で、苦労も多いですが、現在は、個⼈レベルでも情報発信が可能な段階なので、ぜひここに参加していただいて、⾜病を取り巻く環境が変わっていく様⼦を、⼀緒に体験していただけると、きっとそれがモチベーションつながると思います。

すでに物事が確立している領域では、一個人が発信してもあまりインパクトがなくて、そうなると“どこかの偉い先生や有名な看護師の人がこう言っているから”と鵜呑みにしたり、上から下の流れだけになってしまうので、こういう未開拓な医療領域はそれがまだなくて混沌としているからこそ、やりがいがあります。

――治療や社会整備も含めて、足病変はこれからの領域なのですね。

大浦先生　　大変ですけどね。でも、それをみなさんと共有できたらいいなと考えています。

1)Tatt P et al：The Use of a Specialized Nutritional Supplement for Diabetic Foot Ulcers Reduces the Use of Antibiotics.J Endocrinol Metab. 2(1)26-31,2012.

2015年7月11日（土）・12日（日）にパシフィコ横浜で第７回日本下肢救済・足病学会が開催されます。市民公開講座も開催されますので、足病変治療に興味がある方は一般の方も含め、是非参加してみてください。

下肢切断を減らすための情報サイト「Act Against Amputation（AAA）」はコチラから