精神科訪問看護師｜谷川寛郎さん

精神科嫌いから精神科訪問看護師になった谷川寛郎さん

看護師の働き方を紹介するコーナー。第5回は、外科やオペ室を経験し、精神科の患者さんが苦手だったにもかかわらず、現在はその魅力にハマり精神科訪問看護師になった谷川寛郎さん。18年目にしてようやく看護師の仕事が面白くなってきたという谷川さんに、ここに至るまでの経緯や苦労、やりがいなどを聞いてみます！

精神科訪問看護では、精神疾患または精神障害を抱える人が対象となります。主治医の指示書に基づき、精神科の専門知識・技術を持った看護師が自宅を訪問し、利用者さんにとって必要なサポートを一緒に考えていくのが仕事です。

精神科訪問看護師は:bold、精神疾患や障害をもっている人のQOLを高め、その人らしく生きるために、今ある症状とつき合いながら生活を組み立てていくお手伝いをしています。そのために利用者さんがもっている力を高める働きかけに努め、本人の感情や思いを大切にしながら関わっています。

利用者さんのなかには身体的な疾患を抱えた人もいるため、基本的なバイタルサインは測定しますが、精神科訪問看護師が身体的な部分を看たり、医療的な処置をすることは比較的少ないです。入浴介助なども行いません。

ただし「病気をもちながら、生活をどう組み立てていくのか」を考え援助するという点では、他の訪問看護とも共通しています。そのためにコミュニケーション技術を中心に使っていることが、精神科訪問看護の特徴です。

よく「精神科訪問看護師は利用者さんの自宅に伺って話をするだけなのか？」と聞かれるのですが、そうではありません。ただ話をしているだけのように見えて技術を駆使し、目的をもって話しています。ここが他の訪問看護師と精神科訪問看護師の違いかもしれません。

統合失調症、鬱病、躁鬱病、発達障害、自閉症、産後うつなど、さまざまな疾患を対象としているのですが、私たち訪問看護ステーションみのり東京事務所には、アルコールをはじめとする依存症の方も多いです。

利用者さんに多い症状は、妄想や幻覚、うつ状態などでしょうか。発達障害の人も多いですね。自傷のある人、不穏になる人もいますが、他者に対して危害が及んだり訪問で危険が伴うことは、一般的にイメージされるほど多くはないです。精神科訪問看護に限らず一般的な訪問看護と同じぐらいではないかと思います。どちらかというと家に引き籠りがちな方が多い印象です。

精神科訪問看護を受けるのは、「自分で生活できない状態になった人」と思われがちなのですが、それは違います。そもそも生活できないところまで病状が悪化すれば病院に入院となります。

例えば「(幻聴で)神様がごはんを食べるなと言う」と言って、何日も食べていない状態、または家族への暴力や自分を傷つけるような状態で生活が成り立たなくなると、入院になることが多いです。基本的には自傷などが多少あっても、自分でなんとか生活を組み立てている人が精神科訪問看護の対象となります。

自転車で訪問先に向かう谷川さん、今日も元気にガッツポーズで

薬や金銭の管理が中心と思われがちですが、私たちの役割は利用者さんの「自立」に向けた支援をしていくことであるため、一方的に「あれをやりましょう、これをやりましょう」と指示したり、生活を管理することはありません。あくまで症状や生活上の困りごとに利用者さん自身がうまく対処し、生活を組み立てられるようになることを大切にしているのです。

そのため、私たちのステーションでは「看護目標」の代わりに「長期目標」というものを利用者さんと一緒に考えて設定します。利用者さん自身の「どんな生活、どんな人生を送りたいのか」に焦点をあて、訪問スタッフと利用者が一緒に考え設定するのです。これを達成するための計画も一緒に考えてつくります。

「長期目標」の設定や計画づくりを上手に進めるために必要な視点は2つあります。まず1つ目は、利用者さんと自分自身に対する視点です。言い方を替えれば「利用者さんを知る」そして「自分自身を知る」ことです。

利用者さんを知るために大事なことは疾患の理解です。例えば、発達障害の方は言語化が苦手で視覚情報の方が理解しやすいという傾向があります。ならば映像や図を使って説明した方が理解しやすいかもしれません。また、感覚過敏がある方は大きい音や明るい場所が苦手。ならば室内の少し暗い部屋で、落ち着きのある声で話そうという判断ができます。

このように疾患理解は相手の理解につながり、相手に合わせたコミュニケーションが取れるようになるのです。そうすることで、相手が普段どんな生活を送っているか、今までどんな経験をしてきたか、どんな思いがあるのかを聞き出すことができます。こうして利用者さん自身の性格や特徴を知っていくのです。

自分自身に対する視点とは、どんなことですか？

例えば、利用者さんとの関わりのなかで、どうしても苦手な方が出てくることがあるのですが、これが新たな自分を知るきっかけになるのです。

どういうことですか？

苦手だと感じるネガティブな感情や違和感をやり過ごさずに、どうして苦手と感じるのか、自分自身と向き合うんです。すると自分への理解が深まり、利用者さんへの対応も自然に変わっていきます。

立ち止まって自分を見つめ直すということですね。

2つ目は、利用者さんとの共通性を探る視点です。私がよく使うのは年齢です。例えば利用者さんが45歳なら、「兄と同じ世代だ。それならトシちゃん世代だ」と共通の話題を見つけ出すことができます。親と同じ世代ならビートルズ、自分と同世代ならミニ四駆など、年齢を手掛かりに話題を見つけ、コミュニケーションを深めていきます。

他にも部屋の中を観察したりします。利用者さんは部屋に好きなものを置いていることが多い。それを会話の入り口にしたり、好きなビデオを一緒に観たりもします。

精神科看護師としての役割を遂行するためにも、利用者さんとの信頼関係は重要です。こうして共通の話題や時間を共有していくことで信頼関係を構築し、「この人なら相談できる、私のことを理解してもらえる」と感じてもらうことが大切なのです。

月末は報告書の作成などがあるため多少残業することもあります。

精神科は男性看護師が多いことが1つの特徴ですが、精神科訪問看護ではより男性が多くなります。病院の精神科に勤務しているとき、男性の割合は3割前後でしたが、いまの事業所では半々ぐらいです。スタッフに作業療法士がいることも関係しているかもしれません。

もう1つの理由として、自分で訪問看護事業所を立ち上げたいと思う男性看護師が多いからではないでしょうか。看護師が独立しようと考えたとき、わかりやすい方法が訪問看護事業所だということもあると思います。

この仕事に向いているのは「自分と向き合うことができる人」だと感じます。訪問看護をしていると、利用者さんに拒否されたり、苦手と感じる方の家に訪問しなければならないことがあります。そのとき「症状のせい、相手のせい」とすべてを利用者さんのせいにするのではなく、自分に責任を返せることが大切です。自分と相手との間に何が起こって拒否や苦手意識が生じたのか、しっかり振り返るのです。そのためには、教育担当スタッフや上司と面談し、利用者さんとのやりとりを振り返り、細かいところまで詰めて考えるなどの振り返りもやっています。

僕の場合は、なにかと批判的な利用者さんが苦手でした。上司との面談でそのことを振り返った結果、自分自身を批判されることがすごく苦手だということがわかりました。同時に「批判ばかりする人は、他人に見下されたくない思いが強く、何かを改善したいというより、自分を守るための行為なのだ」という、利用者さん側の思いにも気づきました。

最初は、訪問して批判されるたびに落ち込んでいたのですが「そもそも自分自身に批判される要素はほとんどなかった」ということにも気づき、お互いの関係性を冷静に見れるようにもなりました。それからは批判される場面があっても「あなたはそう思ってるんですね」とそのままを受けとめることができるようになりました。

お互いの行動、言葉のやりとり、その意味、そこにあった感情、今後同じような場面でどう対応するか、具体的にどんな言葉で返すかを含めた「自分自身の在り方」まで振り返ることが大事になってきます。

「自分と向き合えない人」です。向き合う勇気がない人ともいえます。人は何かトラブルがあったり関係性がうまくいかないとき、その理由を他者のせいにする傾向があります。うまくいかない原因は、少なからず自分にもあるものですが、他者のせいにしてしまうと、変えられないはずの他人に対してエネルギーを向けてしまうことになるためです。

また、利用者さんに巻き込まれてるのに自覚がなかったり、指摘すると「でも」「だけど」と言い訳を考え、自分自身を冷静に振り返ることができない人も向いていないといえます。巻き込まれるのは仕事上、避けられません。ただ「自分はこういう場面で巻き込まれやすい」と自身の傾向や特徴を知っておくことが大切です。

他罰的な人は最終的に、自分だけがつらい、自分だけが疲れてると感じてしまいやすく、同じようなトラブルがあったときに対処できずに失敗も多くなるため、最終的にいきいき仕事ができなくなってしまうと思います。

私の働くステーションは一芸に秀でた人が多いんです。所長の趣味はマラソンでタイムはフルマラソンを2時間半切ります。歌でワンマンライブをやるスタッフや、DJ、フラダンス、ダンサーなど、趣味を超えてるスタッフが多いんです。

なぜ芸達者が集まっているんでしょう？

音楽でもスポーツでも、上達するためには自分と向き合わなければならないですよね。それは仕事の影響なんじゃないかと思います。

やはり精神科病棟を経験したスタッフが多いですが、私の事業所には未経験者も2人います。精神科看護師として必要なスキルとして、傾聴するスキルや疾患の知識など基本的なものは必須になります。

ただスキルは働いていれば身につくので、最初から必要かといえばちょっと違うかもしれません。私自身はスキルより仕事に臨む姿勢が大事だと思っています。同じ精神科でも訪問看護は舞台が在宅の場に変わるため、精神科で働いた経験が長くその経験や知識にしがみついてしまうと。つまずきがちになります。さきほどお話しした精神科未経験のスタッフ2人も、臨機応変に現場から学んでいく姿勢ができていたので、働いて半年ぐらいで一気に力をつけました。

なぜ臨む姿勢が必要かというと、精神科看護では「自分自信をケアの道具とする」といわれているためです。自分の強みを知ることが大切なのです。精神科看護では人格と人格の掛け合わせによる相互作用でケアが展開していくため、自分の話し方、相手との関わり方を把握し、柔軟に相手と場に合わせて活用できることが鍵になっていきます。

また他人の家に上がることを嫌だと感じないことも重要です。特に精神疾患をもつ利用者さんのなかには、状態によって片づけが難しい方もいます。いわゆるゴミ屋敷に上がることが嫌でこの仕事を離れてしまう人もいます。僕自身も最初ゴミ屋敷は苦手だったのですが、訪問しているうちに慣れてしまいました（笑）。

大学院への進学、日本看護協会の精神科認定看護師・精神看護専門看護師などの資格取得があります。最近ではオープンダイアログに関する勉強も盛んになってきてます。ほかにも家族アセスメント／支援モデルの勉強や行動療法的家族療法などの勉強、WRAPや認知行動療法の研修などがスキルアップの手助けになります。さまざまなケアがあるので、興味を持ったものを勉強すれば、日々の精神科訪問看護に活かしていけると思いますよ。

管理責任者などの役職に就く、独立して訪問看護事業所を立ち上げるなどでしょうか。みのりの母体であるトキノ株式会社は、訪問看護以外の事業も展開していますし、私自身は経営の勉強のためにも訪問看護以外の事業や人事管理、営業などの一般企業にあるような業務の役職も経験してみたいと考えています。社内起業なんかも面白いかなと思っています。

スタッフのなかには訪問看護で学んだコミュニケーション技術を使って、まったく別分野で活かすことを考えている人もいます。看護で培った経験を他分野で活かすことも、1つのキャリアアップかもしれませんね。

ここまで、精神科訪問看護の仕事について伺いました。後半は、谷川さんの人物像に迫ります！

高校卒業後、地元の函館から上京し看護学校に入学しました。勉強ができず、毎回追試になるような学生でした。国試はなんとか合格し、最初に就職したのは総合病院の手術室で4年勤めました。その後、カナダに1年の語学留学。帰国後は国立病院の消化器外科で2年半、アルバイトで整形外科に1年半働きました。結婚を機に単科の精神科病院に就職し、〇〇年働いてから今の訪問看護ステーションみのりに就職しました。ここは3年目になります。

正直、精神科の患者さんはずっと苦手だったんです。というのも、それまでの病棟で働いていたとき、精神疾患をもった患者さんが入院してくると、業務に番狂わせを起こすことが多かったという自分勝手な理由からでした。でも精神科のことをちゃんと知らないまま苦手でいるのはよくないと思い、ちゃんと精神科で働いて患者さんのことを知ろうと、意を決して就職しました。

ただ就職して3年以上働いても、仕事はまったく好きになれませんでした。常に「いつ辞めよう」ってことばかり考えてましたね。それでも「石の上にも3年！」と思って続けたんです。そして子どもが生まれ大きくなるにつれ、子育てと精神科看護に共通するものを見出し始めた頃から「仕事が面白い」と感じるようになりました。ここまで5年かかりましたね。

病院経営に携わってみたくなったのが理由です。正直、病院勤務時代、看護師の仕事自体をあまり好きとはいえませんでした。病院では与えられる仕事が多かったこともあります。医師の指示に従うことは大前提ですが、ケアについて何か提案しても「医師の指示」という一言で片づけられてしまうことがあり、そのたびに「ただ指示を受ける、決められた業務をこなす」ことに疑問を感じるようになりました。自分自身の未熟さもありましたが、自分が良いと思うことをやってみたい気持ちが強かったんです。

「みんな、自分がやっている仕事が金額にしていくらになってるのか知っているのかな？」という疑問も常にあり、そもそも病院経営ってなんだろうと考えるようにもなりました。上司や経営陣にその疑問をぶつけてみたこともあるのですが、どれもぼんやりした回答しか返ってきませんでした。そこで経営について勉強しようと思い、経営学部のある大学に3年次編入し、働きながら2年間通いました。

卒業後はさらに「病院の経営に携わってみたい」と思うようになり、当時の上司に経営に携わりたいこと、そのために管理職に就きたいことを伝えたのですが「5年は待ってほしい」と言われました。さすがに待てないと思い辞めることにしたのです。

それから転職活動をし、医療機関以外の一般企業や経営コンサルタント会社にも面接しました。その1つに現在働いている訪問看護ステーションみのりの母体、トキノ株式会社があったのですが、それまで見てきた企業のなかで一番経営がしっかりしていると思えたのです。利用者さん宅に同行訪問させてもらったときもすごく面白く、さらに「看護って仕事はおもしろい！」と思えるようになりました。看護師になってからここまで18年かかりましたね。

精神科を好きになるために就職して3年かかり、看護師の仕事を好きになるのに18年…タフすぎません？

我慢強いというのか、粘り勝ちというのか（笑）

心底、この仕事が好きといえるようになった決め手は何だったんですか？

自分と向き合い続けたことで、やっている仕事を好きになれたんだと思います。

ITCを取り入れ先進的だったことです。他の訪問看護ステーションも見学して回ったのですが、タブレットやクラウドシステムを使っているのはここだけでした。

でも一番の理由は、社長と面談したとき「経営をやりたい」と率直に伝えたところ「今後、会社を経営してくために自分の右腕が10本欲しい」と言って快諾してくれたことです。就職して1年目から所長1人でやるような契約の仕事なども同席させてくれて、自分のやりたいことをやらせもらっています。

まず、利用者さん1人1人とのやりとりを細かく振り返ることがギャップの1つでしたね。病棟で働いていた頃は、患者さんとのやりとりをここまで振り返る機会は少なかったです。

次に、訪問看護は暑いし寒い。病院がいかに快適で一定の気温を保っているのかを思い知らされました。そして礼節や一般的なマナーをより強く求められるようになったことです。

人の家に上がらせてもらうので当然ですよね。一般的な礼節を求められるのは病院でも同じですが、訪問看護ではそれができないと訪問を拒否されることだってあります。全部自分に返ってくるんです。ここでも、いかに病院に守れてきたかを痛感しました。

一番のギャップは看護計画の立て方がまったく違っていたことです。前にも話した通り、私のステーションには、いわゆる看護目標がなく、「長期目標」を利用者さんと一緒に設定します。ちなみに看護記録も毎回できるだけその場で書き上げ、利用者さんに内容を必ず確認してもらっています。

病院ではこれがまったく逆じゃないですか？ 私たち看護師が目標を決め、計画を立案し、患者さんに「ああしてください、こうしてください」という。もちろん治療を優先したり緊急性が高い場面ではそのやり方が必要です。しかし、在宅では利用者さん自身が生活を組み立てるので、本人の主体性や自立の回復が重要になるのです。

これは、利用者の「こうなりたい」という思いを大事にしているからです。一方的な看護計画や目標では、本人の主体性を高めることはできません。本人の思いを傾聴し、拾い出し「見える化」し、そこから一緒につくる。それが自立性の回復につながるのです。

訪問看護ステーションみのりでは、利用者さんと話し合いながら目の前で一緒に看護計画を作っていく

精神科訪問看護師として働くメリットとデメリットって何だと思いますか？

メリットは夜勤がないことです。子育てをしているので、ありがたいですね。あと、自分でいうのもなんですが、人間的に成長したと思っています。

訪問看護では1人で利用者さんの家に行き、1対1で関わりますからね。

そうなんです。その力をつけるために、上司との面談や自分自身と向き合う作業を繰り返しています。これが成長につながっていると感じています。
もう1つは、仕事で培ったコミュニケーション技術が私生活でも活かせることでしょうか。私の場合、家族や友人、仕事での人間関係も円滑にいくようになりました。子育てにも使えて、もはや仕事と私生活の境界線はなく活かせていますね。

デメリットは？

表裏一体とも言えますが、1人で訪問しているため、ストレスに感じたことは発信して助けを求めないと周りは気づけない。スタッフ同士で声をかけあって、助け合える環境を意識的につくっていこうと考えています。

忘れられないのが、「谷川、来るな」と初めて利用者さんから拒否されたときのことです。

普段、感情表出の少ない利用者さんだったので、「二度と来るな」と言われたときは驚きましたし、かなり落ち込みました。訪問看護ではよくあることなのですが、それでも私たちは本人との思いのズレが何かを知るために、一度スタッフを代えたり、時間を置いたりして、利用者さんと振り返りをしたうえで再度訪問します。

僕の場合、拒否されたあとの訪問は別のスタッフが行ってくれました。そこで利用者さんが話してくれたのは、自分には疑問に思うことがあると、怒りの感情を使って相手に伝えてしまう癖がある、それ以外の感情で伝えるのが難しい、ということでした。そこで、これを利用者さん自身の課題として捉え、怒りを使わないで相手に自分の気持ちを伝えることを目標として、翌週から僕が訪問することになりました。

すると、訪問して早々に「なぜ谷川さんは、何もわかってないくせに僕に圧迫感のある質問ばかりしてくるんですか？」と聞かれました。その日、僕が報告書を書こうとして、質問ばかりのやりとりをしていたことを指摘されたんです。

そこで僕は、入職してまだ慣れない時期であったこと、報告書は一緒につくるべきものであるのに質問ばかりになってしまったことを謝罪しました。すると利用者さんは「そうだったんですね。僕は正直なところ、谷川さんが僕を陥れようとしてあれこれ聞いてきてるんだと思ったんです」と教えてくれたのです。

こうして思いのズレを互いに確認することができ、では次からどうやっていこうか？　という建設的な話ができ、利用者さんから「僕が横に座って、パソコンの画面を一緒に見る形で報告書をつくりたい」という回答を引き出すことができました。以来、利用者さんからは「谷川さんに来てほしい。あの一件を乗り越えられたから何でも話せるような気がする」と言ってもらえるようになりました。

これ以降、他の利用者さんに訪問を拒否されても、むしろ「これはチャンス！」と思えるようになりました。

拒否されるたびに「チャンス！」って思えるなんて凄いですね。落ち込まないんですか？

いえ、落ち込みます。まぁ拒否はないに越したことはないですね（苦笑）

「看護目標」を立てないなど、特徴ある「みのりの看護」をもっと広めていきたいと思っています。ITと訪問をつなげてもっと多角的な事業展開もしてみたいです。例えばVRを使った僻地医療のようなことも実現してみたいなと思ってます。海外にも進出してみたいですね。

今のところは、この会社に所属しながら、やりたいことをやってみるつもりです。定年を過ぎて引退したら、経営コンサルタントなんかもやれるようになりたいですね。それまでは現職でできること、やりたいことを1つずつ叶えていきたいです。

やりたいと思ったらやってみる、とにかく行動してみる、これに尽きます。また自分のやりたいことはちゃんと伝えることです。訪問看護がやってみたいのなら、興味のある訪問看護ステーションに連絡して、同行訪問させてもらうといいと思います。

経営者になりたいのなら「経営者になりたい」と、職場の経営に携わる人に伝えることです。同時に「なぜ経営者になりたいのか」も伝えてください。僕の場合は「ずっと生涯、定年になっても働いていたいから」経営のノウハウをわかっていれば、どんな仕事でもある程度できるんじゃないかと考えてます。

どんな職業にとってもメンタルヘルスは欠かせない分野です。精神科訪問看護で培った経験を活かして、違った形で活かしたり事業として展開することもできる可能性がある仕事だと思っています。

好きになれなかった患者さんを知るために直接現場に飛び込んでみたり、経営を学ぶために大学に入ったりと、その行動力には驚きですね。
18年目にしてようやく仕事が面白いと思えるようになったのも、その行動力のおかげなんでしょう。いつか経営者になったら谷川さんの訪問看護ステーションに就職してみたいですね！