第30回 たんぱく質と塩分制限をされている患者さん

［macoさん から提供された事例］
２型糖尿病で肝硬変（腹水あり）が既往にある患者さん。さらに糖尿病性腎症３期があり、医師からの指示ではたんぱく質1.0ｇ/kg・塩分７gと制限されていました。理解力はあったため、良質たんぱく質の具体例・塩分制限・食後の安静などを指導しました。

→こんなとき、あなたならどうアセスメントする？

まずは、事例を読んでどのようにアセスメントするかを聞きました。回答者数は75人。

まずは、事例からみていきましょう。事例の患者さんは、２型糖尿病と肝硬変、さらに糖尿病性腎症を発症しているとあります。糖尿病性腎症３期であるとたんぱく制限食または、低たんぱく食を指導されますが、この患者さんも医師からたんぱく質と塩分を制限されています。患者さん自身に関しては、理解力はある、とだけ書かれています。

では、みなさんの回答を見ていきましょう。Ｑ１では、患者さんを指導するにあたり、どのような情報を収集する必要があるかを考えてもらいました。ほとんどの人が、普段の食生活やキーパーソンは誰なのか、病識があるのかどうかを挙げています。これから指導をするのですから、こういった基本的な情報収集は必要でしょう。また、本人がどんなキャラクターなのかということもしっかりおさえておきたい部分ですね。

例えば「どんなふうに食事を摂っているのか」ということを聞いてみるだけでも、その人がどれくらい真面目なのかがつかめるのではないでしょうか。そうやって、患者さんの様子をみながら、傾向をつかむことも大切だと思います。
どんなリスクが想定できるかをＱ２では聞きました。腹水や肝性昏睡、腎不全、神経障害などさまざまなリスクを挙げてくれています。糖尿病、糖尿病性腎症、肝硬変というキーワードから、これだけのことを想定できるのはさすがですね。たくさんのリスクがあることを患者さんに知ってもらい、こういった状態にならないように指導していかなければなりません。

リスクを挙げたところで、実際にどのようにアプローチするかを聞いているのがＱ３です。病識を確認し、しっかりと説明する、リスクを伝えるなど、さまざまな方法を挙げてくれています。

このＱ３の回答の傾向をみると、制限されているたんぱく質と塩分を多く摂りすぎないようにするために、制限を守らせるにはどうアプローチすればよいのかを考えているようです。これまでの経験で糖尿病の患者さんは、制限を守れない人が多いというイメージがあるのかもしれません。ですから、放っておくと制限をオーバーするものだという前提があり、ではどうしたらよいかを考える、という流れになっているのでしょう。

多すぎることも問題ですが、少なすぎることも問題ではないでしょうか。少ない場合は足せばよい、という気持ちからあまり問題に思っておらず、「多すぎないようにする」というほうに気持ちが向かっているように感じました。

次ページは事例の続きを見ていきます。

必要な指導をして在宅に戻りましたが、数カ月後には腹水の貯留で入院となってしまったうえに、肝硬変と腎症のバランスが難しく、本人はもともとたんぱく質の摂取量を少なめにしていたようで、極端にたんぱく質を減らしてしまったようでした。
　現在はたんぱく質制限もなく、塩分制限のみで入院にもならず安定しています。医師の指示があっても、患者さんがどのくらい摂取していて、そこからどの程度減らすのかを明確に指導すべきだったと反省しています。

事例を提供してくれたmacoさんはしっかり患者さんに伝えることができていたようです。その結果、患者さんはたんぱく質を制限することに成功しています。ところが、もともとたんぱく質の摂取量を抑えていたため、低アルブミン血症となり、より腹水が貯留することとなってしまいました。事例を読んでどう感じましたか。まさか制限しすぎてしまうとは、と驚いた人も多いのではないでしょうか。

・ 頑張ってきたことを尊重する。そこから、もっとも大切である食事療法を再度説明。体重測定を促す。（翡翠さん）
・ 極端にたんぱく質を減らしたとのことなので、良質のたんぱく質を摂ること自体が難しいと考える。良質でなくても、手に入りやすいたんぱく質の具体例を知らせる。また、アルコールの摂取はないか聞く。（匿名さん）
・ たぶん急変したりするのが怖いのだと思います。でも、身体にはたんぱく質は絶対必要なので、最小限の量は摂る必要があります。良質のたんぱく質を最低限、摂るように指導。（qさん）
・ 家でどの程度のたんぱく質を摂っていたか、具体的に情報を得る。その上であとどれだけたんぱく質を摂るべきかを話す。（ななさん）
・ 摂りすぎも少なすぎもよくない。指示された量が治療となることを説明。お金に困っていないならば、治療食の配食サービスの紹介も含めて栄養士と指導に入る。（毛玉ネコさん）

みなさんには事例のつづきを読んでもらい、再度どんなところに気を付けて指導するかを聞きました。全体的にＱ３の回答よりもより具体的に、慎重に指導するようになっています。そのせいか、Ｑ３よりも栄養士に指導してもらうという回答も多くみられました。

また、回答にもありますが、入院してきた患者さんを責めるのではなく、たんぱく質を制限できていたことをまずはねぎらうことも必要です。その上で、今回のようにただ減らせばよいのではなく、ちょうどよい加減への調整が求められるということを伝える必要があるでしょう。こういった指導をするためにもやはり患者さん本人のキャラクターを把握しておきたいところです。

また、慢性疾患の場合は、その人が療養生活に対してどのように考えているのかを聞き出すことも大切です。急性期の疾患と違い、一時的に我慢して治療を行うというものではありません。こうあるべきだというのを押しつけてしまうと患者さんが疲れてしまいます。看護師さんは真面目な人が多いため、ついそういった話の仕方になってしまいがちです。そういったアプローチの仕方ではなく、看護師は治療を行ううえでのあるべき姿と患者さんの思いとの接点を探して、調整していく役割を担えるとよいですね。

今回の事例では、多くても少なくてもダメ。「ちょうどいい加減」というバランスをとることが大切だということを覚えておいてほしいと思います。

次回の事例
［ももさん から提供された事例］
持続モニターを装着している患者さん。酸素飽和度がときどき低下することがありました。正常値を保っていたと思ったら不意に下がり、しばらくすると持ち直すということを繰り返していました。様子をみていたら低下したまま上がらなくなって、あわてて報告した。
→あなたならどの段階で医師に報告した？