誤った患者への輸血事故、3回目の注意喚起――日本医療機能評価機構

　事例1では、ICUに患者X（B型）の赤血球製剤が4単位（2バッグ）届いた際、担当看護師と医師が輸血伝票と製剤を照合した。担当看護師は、1バッグ目を患者と照合して投与を開始し、2バッグ目は専用保冷庫に入れた。その後、休憩に入る際にリーダー看護師に患者Xへの輸血について「医師との確認が済んでいる」と伝えた。リーダー看護師は、2バッグ目を投与する際、専用保冷庫には患者Xの製剤しかないと思い込み、別の患者Y（O型）の赤血球製剤を取り出した後、患者氏名を確認しなかった。リーダー看護師は、「担当看護師が患者と製剤の照合を済ませている」と思い込み、照合せずに患者Yの赤血球製剤を患者Xへ投与したことが報告されている。