個別テーマについての検討状況｜第4回報告書（2005年10月〜12月）

異物の残存が発見された事例を、第2回報告書(注)に示した異物残存の場面の分類にあてはめると、「手術中~帰室まで」1件、「帰室~退院まで」6件、「退院後」 2件であった(図表III-2、III-3)。また、異物残存の原因はいずれも手術中に発生しており、その内訳は、手術中に物品のカウントを行っていたが残存が発見されなかったものが3件、カウントが合わず検索したが発見に至らず残存したものが2 件、カウントをすることになっていなかったものが2件となっている。また、過去に行った手術による異物残存の発見事例では、いずれもX線フィルムに写る鋼線の織り込まれていないX線透過型のガーゼが使用されていた。手術の手技中に残存が確認された1事例を除く8事例は、最終的にX線撮影によって異物の存在を確認している。このうち2事例は手術室内で撮影を行っていたが、その時点で発見されて おらず、帰室後に再確認したりX線撮影を行ったりして発見されている。