新たな褥瘡予防「Microclimateの管理」｜第24回日本褥瘡学会学術集会 スポンサードシンポジウム【PR】

2022年8月27日～ 28日、第24回日本褥瘡学会学術集会が「褥瘡マネジメントの未来―新たな価値の創造―」のテーマのもとパシフィコ横浜ノースで開催されました。COVID-19の影響下で培われたweb学会のメリットを活かし、現地とライブ配信・オンデマンド配信を組み合わせたハイブリッド開催となりました。最終日にはスポンサードシンポジウム『新たな褥瘡予防「Microclimateの管理」』が行われ、新しい概念であるMicroclimateが褥瘡発生に与える影響と、急性期病院と在宅におけるMicroclimate管理の実際について講演いただきました。

（共催：第24回日本褥瘡学会学術集会・株式会社ケープ）

四谷 淳子 先生　福井大学学術研究院医学系部門 看護科学領域コミュニティ看護学 教授

「Microclimate（マイクロクライメット）」とは、一般的に皮膚と支持面間、つまり皮膚とマットレスなどが接している“皮膚局所”の温度と湿度の状態のことを指します。類似の概念としてマットレスと布団の間の“空間”を指す「寝床内環境」がありますが、こちらは温度・湿度のコントロールにより快適な睡眠を得ることができる指標として用いられており、褥瘡の発生要因として取り上げられるMicroclimate とは異なる概念です。

Microclimateが適切に管理できていないと、皮膚局所の温度が上昇し代謝が亢進するとともに、酸素や栄養素の消費が増して不足しがちになります。その結果、組織に十分な酸素や栄養素が行き渡らなくなり、圧迫による組織耐久性の低下を生じます。さらに温度上昇が汗を誘発することによって、皮膚と支持面との接触面の水分レベルが高まると、皮膚が浸軟し、皮膚のバリア機能や組織耐久性が低下します。浸軟した皮膚にかかる摩擦力は通常時よりも高くなり、わずかなずれや摩擦で損傷しやすくなります。

褥瘡発生の外的要因として、①圧迫、②摩擦、③ずれが挙げられてきました。Microclimateはこれらに密接にかかわっており、4つめの要因としてMicroclimateへの対応も褥瘡予防には重要になってきます。2014年版の国際ガイドライン^1）では、新しい褥瘡予防の方法としてMicroclimateを管理するうえで「体圧分散用具を選ぶ際には、温度・湿度の管理機能やカバーの質まで考慮して使う」ことが推奨されています。

臨床現場で普段使っている体圧分散寝具はsupport surfaceと呼ばれていて、圧再分配機能を有しています。身体を沈み込ませ、身体の凹凸に順応し接触面積を広げて接触圧を低くします。その反面、身体が沈み込んで包まれることで、皮膚局所の温度が上昇しやすくなります。これをヒートビルドアップ現象といい、発汗の原因となっています。

標準マットレス、ウレタンマットレスおよびエアマットレスにおいて、40分間仰臥位で臥床したときの背部と臀部の温度変化を連続測定したところ、エアマットレスの温度上昇量が最も低く抑えられていました。

エアマットレスにはMicroclimateの管理に対応した製品（ビッグセルアイズ：ケープ社製）があり、マットレス全体の足元に搭載されたファンモーターにより、マットレス内にこもった熱や湿気を吸い込み、外部に排気していくことで、接触部位の温度・湿度の上昇を防ぐ仕組みになっています。

ベッドの背上げをしていくと沈み込みにより、浸軟しているところにずれが生じ、褥瘡をより深くさせることがありますが、この製品は背上げをした状態でも同じ機能を発揮するため、24時間、皮膚局所の温度・湿度をコントロールできます。

カバーやシーツについてですが、防水フィルムタイプのカバーを直接皮膚に触れたまま使用すると、通気性のある綿製のカバーと比べて皮膚の温度・湿度が急激に上がり、角質水分量や経皮水分蒸散量（TEWL）も上昇するため、皮膚バリア機能の低下に大きく影響します。使用の際には長時間の密着を避け、定期的に手技を加えることを留意すべきでしょう。

綿シーツ、吸湿性のないシーツ、吸湿性のよいシーツで湿度変化を比べてみると、綿と吸湿性のないシーツは横になってしばらくするとグッと湿度が上がっていきましたが、吸湿性のよいシーツはずっと同じ値を維持することができていました。

皮膚と接触するいかなる面もそこのMicroclimate に影響する可能性があり、カバーやシーツについても患者さんの状況に合わせて、素材を上手に組み合わせて使用することが求められます。

褥瘡予防や治癒促進には、圧迫や剪断力を軽減するだけではなく、対象者の身体状況を踏まえて、適切な体圧分散寝具の選択、またシーツなどのリネンについても考慮し使用していくことが重要です。どのマットレスにどのようなリネンの組み合わせが適しているか、最適な皮膚温度・湿度レベルを定義するためのエビデンスを構築していくことも課題となるでしょう。

1）NPUAP，EPUAP，PPPIA：Prevention and Treatment of Pressure Ulcers：Clinical Practice Guideline．2014，p81-2．

江川 安紀子 先生 東京慈恵会医科大学附属病院 皮膚・排泄ケア認定看護師

東京慈恵会医科大学附属病院は1,075床の特定機能病院で、手術件数平均14,000件/ 年、手術やクリティカル領域に強化している急性期病院です。

超急性期の患者さんは、従来の褥瘡リスクアセスメントで抽出される高リスク群とは特徴が異なります。急な状態変化が生じて治療を行っており、今回の入院・治療により自立度が低下してベッド上となっています。そのため、高齢者とは限りませんし、それまで普通に生活をしていた体重・脂肪組織があり、著しいやせや骨突出があるわけでもありません。ただし、治療に伴い経口摂取の中止や変調による腸内細菌叢の変化、薬剤や栄養剤の使用などにより排泄が乱れ、排泄方法の変化が生じる ことがあります。

集中治療領域はベッド一体型のマットレスを用いてケアをしています。病床環境整備とケアの工夫、一手を入れる丁寧なケアによりMicroclimateの管理を進めています。

ピローは①耐水性のものは使用しない、②不要にカバーを使用しないようにしており、感染対策は洗濯と熱風乾燥を行うことで対応しています。

体位変換時は、可能な範囲で側臥位になってから体位を整えるようにします。身体とマットレスとの間の空気を入れ替えるイメージで行います。少しだけ身体を浮かして、身体とマットレスの隙間に、体位変換のためのピローを押し込むのではなく、一度きっちり身体を上げてからピローを入れる、押し込まないというスキルを習得しています。

また、温まって湿気を含んだピローをそのまま再挿入するのではなく、患者さんから離れた位置でピロー内の空気を入れ替え、整えてから使います。数に余裕があれば、もう1セット準備しておきます。

当院での2021年度の褥瘡発生部位は仙骨部と尾骨部が約60％を占めており、失禁関連皮膚炎（IAD）との合併が多く、仙骨部・尾骨部に発生した新規の褥瘡の65％以上が皮膚表在性の真菌感染症と診断されています。

おむつを使用すると高温湿潤環境になり、皮膚は浸軟しますので皮膚のバリア機能が低下します。そこに排泄物が付着することで、IADや真菌感染症などが起こりやすくなっています。皮膚の浸軟により外力への耐性も低下しますから、小さな力でも褥瘡発生につながってしまいます。

急性期のベッド上でおむつを使用している患者さんに対しても、病床整備や寝衣を整えること、清潔ケア、排泄ケアという基本的な看護ケアを丁寧に行い、スキル向上を目指すことが求められています。

排泄の観察やアセスメントについてケースカンファレンスを行い、患者さんに合わせた排泄方法を検討します。排泄用具についても選択理由をはっきりさせます。おむつの装着方法について、e-learningと演習を活用し、適切に使用できるようにしています。

基本的な洗浄スキルを再習得し、陰部洗浄後は水分をしっかり拭き取ることを徹底します。

おむつ内は必ず蒸れるということを認識します。陰部洗浄というと陰部や肛門周囲だけ、排泄物で汚れた部位だけを洗おうとすることがありますが、おむつ内の環境をトータルに考えて洗浄するようにします。ケア介入時、おむつに一度隙間をあけ、おむつ内の空気を入れ替えるようにしてから止め直します。掛け物は使用しすぎないよう調整します。

看護の基本を大切に、一手を入れる丁寧なケアが褥瘡予防になることを臨床で積み重ね、新しい傷をつくらない気持ちをもって、病院全体で共有していきたいと考えています。

岡部 美保 先生　在宅創傷スキンケアステーション 皮膚・排泄ケア認定看護師

在宅療養者には、それぞれのライフスタイルがあり療養生活環境はさまざまです。皮膚局所の温度や湿度に影響する要因も、各家庭の生活様式や介護力、価値観などによって多様な状況があります。

例えば、失禁でおむつを使用している場合、何枚も重ね付けをしている方、布団を何枚も掛けていて山のようになって寝ている方、暖房器具の設定温度が高く蒸し暑い居室で過ごしている方、電気毛布の使用によって多汗になっている方などをたくさん見かけます。

また、ポジショニングに使用しているクッションは、その家にあるもので実施することが多いため、素材や通気性などもさまざまです。このような状況もあることから、在宅においても褥瘡の予防や褥瘡悪化の予防には、Microclimateの観点を持ったアセスメントとケアが必要であると感じています。

Ａさんは外傷性脊髄損傷で18歳のときから車椅子生活を送っていました。冠動脈バイパス術のため入院中、急速に体重が減少し、ADLが低下して仙骨部に褥瘡が発生しました。リハビリ転院中にさらに両坐骨結節部に感染を伴う褥瘡を発症し、高カロリー輸液などで治療を行っていましたが、本人の強い希望で退院し、週4回の訪問看護を開始しました。

褥瘡は日に日に悪化し、退院2カ月後に訪問看護師より相談依頼がありました。遠隔やメールで褥瘡コンサルテーションを重ね、6回目（176日後）に初めて自宅に同行訪問しました。

訪問したとき、「やっと会えましたね」と手を握ると、Aさんの手はしっとりと湿っていました。局所の圧迫とずれが慢性的に加わっていることに加えて、皮膚や局所の蒸れと湿潤という問題が、訪問してより明確になりました。

褥瘡悪化の予防、改善には、臥床位でも座位でも姿勢を問わない寝具内環境の調整と体圧管理が重要であると考えます。

アセスメントからAさんには、寝具内の環境調整（局所の湿潤の低減）と超低圧保持による体圧管理が重要であると考え、Microclimate管理に対応したエアマットレス（ビッグセルアイズ）の導入を提案しました。提案した理由は、ビッグセルアイズは①背上げの状態でも臀部の体圧分散機能が維持できること、②臥床位でも背上げ姿勢でも、皮膚接触面のMicroclimate管理が継続できること、という特徴があり、どのような姿勢であっても寝具内環境の調整を可能とします。また、背上げ時間や角度を音声で確認できることも、使用する介護者の取り扱い操作を簡便にすることから、介護負担の軽減につながると考えました。

ビッグセルアイズを導入してからは、ベッド上での積極的なリハビリの実施を提案しました。

コンサルテーション8〜10回目の期間は、リハビリの時間が延長し、背上げ時間も長くなりました。そのため、局所の湿潤や創部の悪化を危惧していましたが、寝床内の環境がどのような姿勢でも管理できていることから、創周囲皮膚の浸軟は改善に向かいました。

11回目からは、車椅子への移乗練習を開始しました。移乗の際は、エアマットレスの床面が素早く固くなるクイックハードモード機能を使用することでスムーズな移動ができました。安心で安全なリハビリの進行は、Aさんの「早く車椅子に乗って車を運転したい、妻の買い物を手伝ってあげたい」という思いに近づくことにつながり、Aさんは次第に元気になっていきました。

仙骨部は468日、右坐骨結節部は447日、左坐骨結節部は454日目に訪問看護師により治癒が確認されました。褥瘡が遷延する要因である低栄養状態が続く中、エアマットレス変更後、仙骨部はステージⅣの褥瘡の予測治癒期間224日より2週間早く治癒することができました。

在宅における褥瘡の悪化、褥瘡発生の予防にはMicroclimateの管理に焦点を当てた療養生活環境の調整が重要であると思います。Ａさんの場合は、長時間の背上げによる臀部への長時間の外力（圧迫、ずれ）が褥瘡治癒の遷延の原因であったと考えています。Microclimate の管理に対応したエアマットレスの使用により外力の低減が図れ、姿勢を問わず常時皮膚局所の温度・湿度の管理が行えたことで、治癒に至ったのではないでしょうか。Microclimate の管理に対応したエアマットレスを使用した褥瘡ケアは、褥瘡治癒と介護負担の軽減に効果を発揮し、療養者・家族の生活の質の向上に貢献できたものと考えています。

図1　褥瘡状態の経過（ビッグセルアイズ使用から治癒まで）

―海外と日本での寝具の使い方の違いとその影響
真田先生　アメリカでは体圧分散寝具の上にシーツなどをつけずに吸水性のパッドを敷くだけのケアが多いようですが、日本では体圧分散寝具のマットレスの上に吸水性のものを敷いて、さらにシーツでカバーしてから患者さんに寝ていただくことが多いように思います。体圧分散力は低下しないのでしょうか？
四谷先生　敷物を挟めば挟むほど体圧分散力も低下していきますので、直接皮膚に触れる部分でMicroclimateをコントロールできるような仕組みが必要なのかなと思います。

―おむつ内環境と細菌
真田先生　おむつ内環境において、Microclimateで湿潤により浸軟を起こした場合、皮膚が破れていくだけではなく、細菌感染が起こっているのではないかと思うのですが、どうお考えでしょうか？
江川先生　排泄物が出ていなくても、おむつを開けると異様なにおいがしてくるというのが、臨床で多く感じることです。本当にこの患者さんは1日1回の洗浄でよいのだろうかと感じるにおいがしてくることもありますし、褥瘡状態がよくてもおむつ内が蒸れることによって、表面がヌルヌルしてくる感じを覚えることもあります。
真田先生　おむつ内環境にIADと感染尿の関係は非常に大きいと思いますので、においに対してもナースたちがもっと意識していけたらと思います。

─Microclimate の評価
真田先生　Microclimateの効果を何でみるかということを常に考えてきましたが、やはり創縁でしょうか。創縁の浸軟が取れてくると、肉芽と皮膚にあった段差がだんだんなくなっていくように思うのですが、いかがでしょうか？
岡部先生　今回の症例のAさんは、ビッグセルアイズを使い始めてから、座位の時間が延長していきました。ですから、創周囲皮膚の浸軟が悪化するかもしれないと思っていました。ところが経過中、浸軟が改善していったのです。Microclimate管理ができるエアマットレスを使用することで状態が変化することに感動いたしました。真田先生のおっしゃるように創辺縁部の段差も次第に少なくなっていきました。
真田先生　エピロールというのですが、皮膚を巻き込んでいって、そして肉芽がそのまま上がらなくてとどまっていくのがストップしたような気がするのです。
岡部先生　白く厚く肥厚した辺縁部が改善していく状況がみえました。
真田先生　今後Microclimate を評価する際のよいパラメータになったと思います。創縁の段差、エピロールがなくなっていく、素晴らしいと思いました。