敗血症性ショックでノルアドレナリンにバソプレシンを併用する理由が知りたい！

ICUや救急の現場では、ノルアドレナリンの投与量が増加している患者さんに対して、医師から「バソプレシンを追加します」と指示が出る場面に遭遇することがあります。「ノルアドレナリンを増やすだけではだめなのか」「昇圧薬を2剤使うのはなぜなのか」と疑問に思った人もいるのではないでしょうか。

そもそも血圧は、主に心拍出量と血管抵抗で規定され、心拍出量は心臓が1分間に送り出す血液量、血管抵抗は末梢血管がどの程度収縮しているかを表します。敗血症性ショックでは、感染を契機に炎症反応が上昇して血管が拡張し、血管の透過性も亢進します。その結果、血管の有効循環血液量が不足して十分な輸液を行っても血圧が保てなくなり、腎臓、脳、腸管、皮膚などへの臓器灌流が低下していきます。

敗血症性ショックにより血圧が低下している場合は、拡張した血管をどう収縮させ、臓器へ血流を届けるかという視点で昇圧薬の選択が行われ、『日本版敗血症診療ガイドライン2024』では、成人の敗血症性ショックに対する第一選択の昇圧薬としてノルアドレナリンが推奨されています^1）。しかし、ノルアドレナリンを開始しても血圧が保てず、必要量がどんどん増えていく場合には、ノルアドレナリンとは異なる経路で血管を収縮させるバソプレシンの追加が提案されています^2）。

バソプレシン導入後に看護師が観察すべきことは、血圧の上昇に伴い、各臓器に血流が適切に届いているかどうかです。

まず、Aライン波形が適切に出ているか、正確な血圧を測るためのゼロ点校正やトランスデューサーの高さが正しいかを確認します。正確な血圧が測定できていることを確認したうえで、尿量、意識レベル、皮膚冷感、毛細血管再充満時間、乳酸値の推移を観察します。例えば、治療によって腎臓への血流が改善すれば、時間の経過とともに尿が作られ、尿量が少しずつ増えていきます。同様に、皮膚への血流が戻ってくれば、触れたときに温度が感じられるようになります。

ここで注意したいのが、モニターの数値と患者さんの身体所見が一致しない場合です。血圧の数値が改善していても、尿量が乏しい、四肢の冷感が強い、乳酸値が上昇しているといった場合は、実際の臓器灌流が不十分なままである可能性があります。あるいは、バソプレシンはノルアドレナリンよりも強力な血管収縮作用をもつため、虚血を起こしていることも考えられます。モニターの数値だけを見るのではなく、患者さんの四肢に触れ、声をかけるなどして、全身状態を評価することが大切です。

バソプレシンには抗利尿ホルモンとしての性質もあるため、In-Outバランスや電解質の観察も重要となります。輸液量と尿量の推移に加え、ナトリウムやカリウムといった電解質データの推移を継続して確認しましょう。

ただし、敗血症性ショックでは、感染症による腎臓への影響、腎血流の低下、さまざまな薬剤投与などが同時に重なるため、尿量の変化をバソプレシンだけの影響と考えるのは適切ではありません。一つの指標にとらわれず、患者さんの全身状態を継続的に観察・評価していくことが求められます。

バソプレシンの併用は、ノルアドレナリンの過量投与を防ぐ重要な治療戦略です。看護師としては、血圧が上がったというモニター上の数値変化だけを追うのではなく、「臓器に血流が届いているか」、そして四肢の冷感や乳酸血の上昇などから「過剰な血管収縮によって虚血を起こしていないか」という視点を常にもち、全身管理を行っていくことが必要です。

1）日本版敗血症診療ガイドライン2024特別委員会：日本版敗血症診療ガイドライン2024．日本集中治療医学会雑誌/31（Supplement）．p．S 1238．（2026年9月10日閲覧） https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/31/Supplement/31_2400001/_pdf/-char/ja
2）日本版敗血症診療ガイドライン2024特別委員会：日本版敗血症診療ガイドライン2024．日本集中治療医学会雑誌/31（Supplement）．p．S 1239．（2026年9月10日閲覧） https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/31/Supplement/31_2400001/_pdf/-char/ja