第42回 胸部大動脈瘤の手術のために入院してきた70歳代の患者さん

今月の事例
［Hさん から提供された事例］
胸部大動脈瘤の手術後、HCUに移りましたが、もともと結核の既往があることから呼吸機能がよくなかったことと、夜間に自己排痰が不十分で、SpO2が低下することから、人工呼吸器を早期に離脱することができませんでした。このような状況から挿管期間が長期になることが予測されたため、気管切開を行いました。
その後、SpO2は特に低い数値を示さず、その他のバイタルサインにも異常がないことから、日中だけ人工呼吸器を外したところ、患者さんが息苦しさを訴え興奮してしまい、その結果、脈拍が上昇し、SpO2の低下が見られました。そのため、実際の呼吸評価が難しくなり、離脱が進みませんでした。

→こんなとき、あなたならどうする？

2017年8月にナース専科『コミュニティ』会員にアンケートを実施。回答者数は31人。

• 日中外すなら、まずは患者さんと目標を決めてみる（はじめは10分とか）。人工呼吸器の設定の変更（まだされてないなら）（ぽさん）
• バイタルサインが問題ないのなら精神面での安定を図るしかなさそうですが……（設定さんさん）
• 自発呼吸をサポートしてくれるモードで、その中でもAPRV＊がいいと思う。また、CPAP＊＊にして疲れたら、APRVに戻すのも、いいかもしれない（Mさん）
• 息苦しさがない、SpO2が安定する、HRの変動がない、CO2が溜まらない（ななさん）
• 車椅子に座って横隔膜を下げると呼吸がしやすくなり、散歩などに出かけると患者さんも興奮せずに穏やかな呼吸ができるかも。無理であればベッドの挙上なども有効かもしれません（チョコさん）
• 日中はCPAPとか自発を誘導・尊重するサポート圧、夜間は眠剤で鎮静させてASV＊＊＊とかフルサポート圧に調整し、まずは昼夜でのバランス＆生活リズムをつけ、酷なようですが「慣れてもらう」しかないですよね。起床後はベッドアップしてウォーミングアップを経て、人員が多い時間から人工呼吸器のモードを変更してみるのはどうでしょうか。それに慣れてきたら、日中はベンチュリーをＴピースで吹き流しにして、少しずつ流量酸素度を下げていく。いきなり外したら苦しいし、パニックで呼吸苦・不穏は想定内かと思います（angelさん）