執筆
今回は、臨床でよくみられるような事例をアセスメントしてもらいました。みなさんのアセスメントがほぼ同じになるか、バラエティに富んだ回答になるのか、傾向をみていきましょう。
今月の事例
[Mさん より提供された事例]
意識レベルは、GCSでE4V4M6、JCS３でした。バイタルサインは準夜勤のラウンド時では、血圧は120mmHg台で問題なく、経鼻で１Lの酸素を投与していて、 SpO2 95％前後でした。
全身の黄染が著明で、腹水の貯留があり、四肢も浮腫がみられ、自力では起き上がることができない状況でしたが、ラウンド時にそわそわする様子がみられました。DNARの方針が決まってからは、苦痛を与えないように採血はしておらず、肝機能の数値はわかりません。
→あなたなら、どんなことを追加でアセスメントする？
＊ナース専科コミュニティ会員のみなさんに聞きました。回答者数は62人。
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みんなの回答
Q1.何か追加で情報収集・アセスメントしたほうがよいと思うことはありますか。
- バイタルサインの経過観察程度かな？ もちろん意識状態の評価は必要でしょうが。でも基本苦痛は与えないという方針なら採血はあえてしなくてもよさそう（設定さんさん）
- ベッドの高さや室内の環境（まやちょんさん）
- そわそわする要因。転倒、転落をしないかなど。経鼻チューブを抜去しないか。呼吸状態。家族への連絡の有無の再度確認。褥瘡の有無。in-out（てまさん）
- 自力で起き上がれないなら腹囲の観察、倦怠感の有無、四肢の筋力低下の有無（美女さん）
- 食道静脈瘤の有無。吐血の可能性。アンモニアの値で肝性昏睡の有無の評価（ももこさん）
- 羽ばたき振戦などの肝性脳症の症状がないか。ほかに苦痛症状がないか（ももさん）
- かゆみはあるか、消化器症状はあるか、体重の変化、尿量の変化（ほいっぷさん）
- 採血データが欲しいところなんですが……。心電図モニターでもつけて、体動を見守りますかね。そのくらいしか思いつきません（膝が痛いさん）
- 掻痒感の有無と程度や、睡眠・休息が取れているかなど（ふくさん）
- 尿量と排便状況を確認する（ｍさん）
- 呼吸回数、呼吸困難感の有無、体位、ベッドアップが自分でできるか、体位変換は可能か、
食事内容、摂取量カロリー、間食の有無と程度（面会者が食べ物を持参すていないか、食べたかどうかなど）、水分摂取量、排便の有無、性状、回数、緩下剤や下剤の利用状況、
in-outバランス、夜間排尿回数、睡眠時間、熟眠感、羽ばたき振戦の有無、黄疸の程度、経過、頸動脈の怒張の有無、体重の変動、浮腫の程度、清潔ケアの回数、皮膚の掻痒感の有無、皮膚の損傷の有無・部位・程度（kk0512さん） - はばたき振戦、浮腫や圧迫による褥瘡はないかといった皮膚状態、尿量、黄染の痒み、食事量（まぁーさん）
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