ヒヤリ・ハットの報告、書き方のポイント

医療事故やヒヤリ・ハットの記事を読んで、「造影剤の事故か。目新しい事故ではないな」「気をつけよう」で終わってしまっては再発防止にはなりません。自分の職場では、造影剤を準備して担当医に手渡すまでの流れの中で、どの時点で、誰が、どのようにチェックを行っているかを確認してみましょう。これにより誤薬のリスクが発見できれば、同様の事故を防ぐことができます。そしてそのためには、脊髄内禁忌薬の知識が必要。このニュースを、自部署で使用している、誤用によるリスクが高い薬剤についての知識の確認や、注意喚起の方法を見直すチャンスと捉えることが重要です。

このように、１つのニュース記事も、自部署やスタッフの問題として一歩踏み込んでみていくと、業務の見直しや学習の機会となり、事故防止につながります。この姿勢は、院内でのヒヤリ・ハット報告を聞いた場合も同じ。自分のものとして考え、検討することが大切だといえます。

普段看護の現場でよく出合うのは、事故よりもむしろヒヤリ・ハット（インシデント）でしょう。2002年に医療安全対策のための医療法施行規制が改正され、その報告が義務付けられてから10年余り。ヒヤリ・ハット事例の報告もシステムも定着してきました。