中心静脈栄養（TPN）の看護｜目的、適応・禁忌、手順・介助、合併症とケア

中心静脈栄養（Total Parenteral Nutrition：TPN）とは、上大静脈など心臓近くの太い血管にカテーテルを留置し、高濃度の栄養剤を投与する方法です。血流量の多い血管に留置することで高濃度輸液が希釈され、血管や血球へのダメージを抑えることができます。

TPNは、患者さんの状態により在宅でも実施することが可能で、これを在宅中心静脈栄養法（Home Parenteral Nutrition：HPN）と呼びます。

何らかの原因で経口・経腸栄養が困難な患者さんに対し、生命維持に必要な水分・エネルギー・栄養素・電解質を投与することを目的に行います。

消化管の機能が十分でない場合、高カロリー輸液を投与する必要がある場合、静脈栄養の投与が2週間以上と長期にわたる場合などです。

具体的な疾患や状態としては、難治性下痢・嘔吐、消化管瘻、消化管閉塞、重症急性膵炎、炎症性腸疾患（クローン病）、経腸栄養不耐症、重症感染症、外科周術期、がん化学療法や放射線療法を行っている患者さん、骨髄移植をした患者さん、妊娠悪祖がある患者さんなどが挙げられます。

消化管が十分機能している場合のほか、重篤な腎障害のある患者さん、高窒素血症の患者さん、乏尿を認める患者さん^1）などでは禁忌です。

・プレコーションセット（滅菌ガウン、滅菌帽、滅菌手袋、マスク、ゴーグル）
・カテーテルキット〔カテーテル、スタイレット、ガイドワイヤー、穿刺針、注射針（18G、23G）、注射器、ダイレータ、カニューラ、縫合針、縫合糸、ガーゼ、三方活栓、ディスポトレイ〕^※
・局所麻酔薬
・ヘパリンロック用シリンジ・ヘパリン加生理食塩水（20mL、100mL）
・穿刺部消毒セット（消毒薬、綿球、鑷子、トレイ）・輸液バッグ、輸液セット、点滴台
・ドレッシング材、固定用テープ
・穴あきドレープ、ドレープ
・穿刺時用エコー
・モニター機器（心電図モニター、血圧計、パルスオキシメーター）

※カテーテルキットによって内容が異なるため、適宜準備する

・高カロリー輸液製剤（TPN製剤）
・輸液セット
・点滴スタンド
・遮光カバー
・聴診器
・ディスポーザブル手袋
・プラスチックエプロン
・アルコール綿

・バイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸回数、SpO₂、意識レベル）
・ショック症状
・呼吸状態
・腹部症状
・不穏症状
・挿入部の発赤、腫脹、熱感、疼痛、浸出液
・皮下気腫
・カテーテル挿入の長さ
・輸液ルート、輸液ポンプの観察

カテーテル挿入後は合併症をはじめ、さまざまなトラブルが起こるおそれがあるため、患者さんの状態を注意深く観察します。患者さんの様子がいつもと違う場合、バイタルサインに変化を認めた場合は、合併症または何らかのトラブルが生じている可能性があります。速やかに医師に報告し、必要な検査や処置ができるよう準備します。

カテーテル挿入部は、適切な消毒とドレッシング材の交換で清潔に保ち、発赤や腫脹、熱感を認めた場合は医師に報告します。また、ルート接続部が汚染されたり外れたりしないように保護する、接続時の清潔操作を怠らないようにするなどの管理も大切です。

血栓によるカテーテル閉塞も合併症のひとつです。血管内に留置したカテーテルの先端にはフィブリンが付着しやすく、そこで血栓が作られることがあります。また、ルートを一時的にロックした際にも閉塞の可能性を考慮しなければなりません。

輸液の滴下異常を認めた場合は、ルートにねじれや屈曲などがないか確かめ、特に問題がない場合は逆流の有無を確認します。逆流を認めた場合は、ヘパリンやウロキナーゼを使用し血栓溶解を試みます。逆流を認めず完全閉塞している場合は、カテーテルの入れ替え、再挿入が必要になります。

TPNでは、高濃度糖質の投与により容易に高血糖状態となります。また、患者さんの基礎疾患や使用薬剤によってはさらに高血糖のリスクが高まるため、TPNを開始する際は導入期（馴らし期間）を設け、血糖値をモニタリングしながら徐々に投与量を増やしていきます。反対に、TPNからの離脱時には低血糖を起こす可能性があります。急な中止は避け、経口摂取・経腸栄養・末梢静脈栄養を併用しながら徐々に減量します。

TPNのみでの栄養管理では、多くの栄養素（アミノ酸、脂肪、グルコース、電解質など）を静脈内に直接投与するため、代謝異常が起こりやすくなります。血糖値の異常、水・電解質異常、酸塩基平衡異常などは、比較的高頻度に認められます^2）。

腸管を使用しない状態が長期間続くと、消化管粘膜の脱落が起こります。これにより粘膜の防御力が低下すると、腸内に生息していた細菌が血中やリンパ組織中に入り込み、体中に行きわたることで敗血症に類した症状を呈する場合があります^3）。

「中心静脈栄養を行っていて感染リスクが高い患者さん」を例に看護計画を紹介します。

看護問題
＃1　中心静脈栄養に伴う感染ハイリスク状態

看護計画
・感染を起こさない
・感染徴候を早期に発見し対処できる
・患者さんが感染を起こさないための清潔行動が行える

観察計画（O-P）
・バイタルサイン
・呼吸状態
・腹部症状
・血液データ（CRP、WBC、TP、Alb）
・痛みの有無、部位、程度
・排泄状況
・睡眠状況
・口腔内の状態
・輸液ルート、輸液ポンプの観察
・挿入部の皮膚状態

ケア計画・援助計画（T-P）
・ルート挿入部の消毒
・輸液バックやルート交換時は手指消毒した上で清潔に実施する
・ADLに応じた清拭介助や口腔ケア
・環境整備
・血液データに応じて個室対応やPPE着用を実施する
・感染徴候を認めた場合は医師に報告し、指示を仰ぐ

教育計画（E-P）
・感染予防対策の必要性について説明する
・体調の変化やカテーテル挿入部位に違和感を抱いたときは医療者に報告するよう伝える
・手洗いやマスクの着用の方法について指導する
・TPNについて説明し、ルートが汚染されないように行動できるように指導する

1）医療薬品機器総合機構：調査結果報告書．（2022年5月16日閲覧）https://www.pmda.go.jp/files/000235462.pdf
2）日本静脈経腸栄養学会，編：静脈経腸栄養ガイドライン 第3版．照林社，2013，p.156．（2022年5月16日閲覧）https://minds.jcqhc.or.jp/common/wp-content/plugins/pdfjs-viewer-shortcode/pdfjs/web/viewer.php?file=https://minds.jcqhc.or.jp/common/summary/pdf/c00230.pdf&dButton=false&pButton=false&oButton=false&sButton=true#zoom=auto&pagemode=none&_wpnonce=3b871a512b
3）Deitch EA，et al：The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg 1987；205（6）：681-92．
●日本緩和医療学会，編：終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン　2013年版．金原出版，2013．（2022年5月16日閲覧）https://www.jspm.ne.jp/files/guideline/glhyd2013.pdf
●日本医療安全調査機構，編：中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―．日本医療安全調査機構，2017．（2022年5月13日閲覧）https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/publication/teigen-01.pdf
●日本医療安全調査機構：二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について．（2022年5月16日閲覧）https://www.pmda.go.jp/files/000245542.pdf
●英裕雄，監：在宅中心静脈栄養法（HPN）の手引き．（2022年5月16日閲覧）https://www.otsukakj.jp/healthcare/home_nutrition/hpn.pdf